本文作者：青岛市妇女儿童医院  王丹

概述

腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，是腰腿疼的常见病因。发病率逐年增高，且趋向于年轻化。腰椎间盘突出指腰椎间盘部分组织局部性移位超过椎间盘的正常边缘,突出的组织可以是软骨终板、纤维环、髓核，或是它们的任意组合，但并不一定引起临床症状。当突出的腰椎间盘组织导致对应的神经支配区域出现无力、麻木、疼痛及功能障碍等临床表现时，称为腰椎间盘突出症。

对于青少年腰椎间盘突出症（ALDH）的年龄界定，目前尚未有统一的认识。脊柱生长发育过程中先后有2个骨化中心，青春期时，椎体软骨终板成为二次骨化中心以支撑邻近椎体发育，正常情况下其骺软骨在21岁左右与椎体完全融合，因此一般将ALDH的年龄上限界定为21岁。而对于ALDH的年龄下限并没有明确界定，但有文献指出12岁以下ALDH患者罕见。文献报道ALDH患者的发病年龄多在16～21岁，发生率为0.5%～6.8%。本文将对ALDH的分型、诊断及治疗进行全面剖析

分型

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根据突出位置分型

(1) 中央型（ALDH多见）：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及大小便功能障碍。

(2) 旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经。

(3) 旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出。

(4) 极外侧型：少数髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。

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根据髓核突出的程度

(1) 隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，因局部薄弱髓核突出。突出物多呈半球形隆起，表面光滑完整。

(2) 破裂型：纤维环完全破裂，髓核碎块由裂口突出，突出物多不规则，有时呈菜花状。

(3) 游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块由破裂口脱出，游离于后纵韧带之下或穿过该韧带进入椎管，也可向头或尾侧移位达椎体平面或相邻的椎间盘平面。个别病例髓核碎块破入硬膜囊引起马尾神经严重损害。

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临床表现

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腰痛或放射性腿痛：

这是本病的突出症状，发生率高达95%以上。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起的腰腿痛具有下列特点：

(1) 腿痛沿神经根分布区放射：又称根性放射痛。

L4/5椎间盘突出压迫L5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。

L5、S1椎间盘突出压迫S1神经根，疼痛放射至小腿后 外侧、足跟、足底和足外侧。因L5和S1神经根参与坐骨神经构成，腿痛又称为坐骨神经痛。

L3/4椎间盘突出压迫L4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。

(2) 疼痛与腹压有关：使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。

(3) 疼痛与活动有关：活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。

(4) 疼痛与体位的关系：为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。

(5) 疼痛与天气变化的关系：部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。

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腿麻无力：

受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，轻者可出现痛觉过敏，重者肌肉瘫痪。

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大小便功能变化：

椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起便秘、排便困难，尿频、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍。

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腰部表现：

腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。

查体

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立位检查

(1) 步态：较重的病人常有跛行，严重者扶拐或不能站立和行走。伴有腰椎管狭窄者有间歇跛行。

(2) 腰部畸形和活动范围受限：腰部畸形包括生理前凸变小、消失、后凸或侧弯。活动受限程度不同，随不同方向而异，腰部活动有时可使腿痛加重。

(3) 腰部压痛点检查：立体时更易查出腰部的压痛点，较卧位准确。

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仰卧位检查

(1)下肢神经功能(肌力、感觉、反射)检查：应先进行神经功能检查，后进行诱发疼痛的检查项目，以免影响其准确性和延长检查时间。受累神经根所支配的肌肉力量减弱、肌肉萎缩，感觉过敏、减弱或消失，反射减弱或消失。

L5神经根受累，常有胫前肌、踇伸肌及第2趾伸肌肌力减弱，严重者有足下垂，疼痛放射区感觉减弱，膝反射和踝反射改变不明显。

S1神经根受累，可有第3，4，5趾伸肌力减弱或足跖屈肌力减弱，疼痛放射区感觉减退和踝反射减弱或消失。

L4神经根受损害，可发现股四头肌萎缩和肌力减弱，疼痛放散区感觉减退，膝反射减弱或消失。马尾神经受累可有会阴部感觉减退或消失。

(2)坐骨神经牵拉试验：坐骨神经由L4-S3脊神经组成。当腿伸直并抬高时，神经根受到牵拉向下移动，正常情况下无不适。当椎间盘突出时，牵拉加重神经根的刺激和压迫，产生根性放射痛。具体检查方法如下：

① 直腿抬高试验：直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛为阳性，该项检查阳性率高，对诊断意义大。

② 直腿抬高加强试验：在直腿抬高的基础上将踝关节用力被动背伸，诱发或加重根性放射痛为阳性。

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腹卧位检查

(1) 腰部压痛点检查：腰椎间盘突出时，相对应的棘突间旁侧有局限性压痛点，并伴有根性放射痛。此体征对诊断、定位诊断和鉴别诊断均有重要意义。

(2) 股神经牵拉试验：在髋和膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节，牵拉股神经，出现股前部放射痛为阳性。

由于青少年正处于生长发育阶段，椎间盘具有发育不成熟的特点，因此ALDH相较于成人LDH有其独特的临床表现。症状轻，体征重。ALDH与成人LDH相同的临床表现为均存在腰痛和(或)腿痛的症状，但ALDH患者的症状通常较轻，神经功能缺损症状(如神经支配区浅感觉障碍、下肢肌力下降、肌肉萎缩、腱反射异常改变等)较少见，而直腿抬高试验阳性率则可高达90%，而且常呈强阳性，多限于<30°范围，甚至可出现对侧直腿抬高试验阳性。这种症状轻、体征重的临床特征，可能与青少年脊柱有较大的活动度有关，患者较易通过改变体位而缓解突出的髓核压迫神经根引起的症状。

ALDH患者连续多节段受累的情况较为少见，通常仅累及1个节段，最常见于L4/5，其次为L5/S1和L3/4。此外，ALDH以中央型多见，突出物较大，常包含部分骨性结构，而成人LDH主要以髓核及破裂的纤维环突出为主，两者在病理上有本质的不同。ALDH病理特点主要是脊索细胞和脊索样细胞增生，突出的髓核退变不明显，钙化、骨化少见。与成人LDH相比，ALDH患者出现腰椎畸形的比例较高，常见腰部僵硬、脊柱侧凸或旋转。这种畸形通常是由于疼痛而产生的代偿性脊柱侧凸。

ALDH患者脊柱侧凸多突向患侧，推测其原因可能是一种自动减压调节机制，即通过侧凸的牵拉张力，突出的椎间盘可能会回缩，以减少对神经根的刺激。对于以脊柱侧凸为首要就诊原因的ALDH患者，如果误诊误治会造成严重后果。此外，ALDH患者腰椎关节突关节不对称的发生率明显高于成人LDH患者。

影像学

基于以上临床特点，ALDH的早期诊断十分重要，而影像学检查是必不可少的手段。影像学检查主要包括X线、CT和MRI检查。X线片无法明确椎间盘突出的诊断，但对于腰椎外伤骨折、腰椎滑脱、腰椎肿瘤的鉴别诊断有重要参考价值，并且能发现脊柱侧后凸、腰骶部移行椎、隐性脊柱裂等特殊影像学改变。

CT及MRI检查对于ALDH的明确诊断具有重要价值，均可显示突出或脱出的髓核、相应硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失等压迫表现。CT在显示是否合并软骨板撕脱等方面优于MRI，而在确定髓核是否脱出于后纵韧带下、脱出髓核是否游离等方面MRI则优于CT。

CT

1、椎体层面（骨窗）：观察椎体、附件骨质。

2、椎间盘层面（软组织窗）：观察椎间盘、硬膜囊、神经根、韧带等软组织。

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椎间盘突出（中央型）

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椎间盘突出右旁中央型

MRI

MRI可显示腰椎间盘退变时信号减弱，椎间盘突出的隆起型、破裂型和游离型，以及进入椎管髓核碎块移动后的位置。明确显示硬膜受压的部位和程度。且MRI对骨皮质、钙化或骨化组织呈低信号，多显示不满意。需与CT扫描结合应用。

椎间盘膨出是指椎间盘组织向周边广泛鼓出并超过了相应椎体的边缘。矢状面上变性的椎间盘向后膨出，后方条状低信号呈凸面向后的弧形改变，此现象在T1加权像上比在T₂加权像上更为明显。横断面显示椎间盘对称性膨出，边缘光滑，无局部突出。硬膜囊前缘和两侧椎间见脂肪可有轻度光滑压迹。

在T1 加权像上，椎间盘突出表现为局部性后突。信号强度常与无变性的椎间盘中央部分相同。在T2加权像上，椎间盘为中等偏高信号。椎间盘突出或者轻度变性时，椎间盘则可能表现为中等或低信号。 矢状面T2加权扫描对显示硬膜囊受压变形较为敏感。

突出的髓核与未突出的髓核之间有窄颈相连。此征象于矢状面显示清晰。横断面扫描能有效显示椎间盘向后侧方及侧方突出，并清晰观察椎间孔和神经根受压的情况。矢状面T2加权像可以清楚地反映髓核突出的路径。

治疗

1. 保守治疗

由于青少年腰椎椎间盘尚未出现明显退变，双侧小关节突无明显增生，侧隐窝较大，轻度的椎间盘突出不会产生明显压迫。而且青少年椎间盘的髓核含水量较多，弹性较大，经卧床休息、腰椎牵引等保守治疗后，突出的髓核容易复位。因此，多数学者认为对于ALDH患者应以保守治疗为主，不建议直接行手术治疗。

保守治疗包括卧床休息、药物治疗、物理治疗、腰椎牵引、局部封闭等。基于青少年正处于生长发育阶段，手术创伤有可能对其生长发育造成一定影响的考虑，目前多数学者主张，对于不伴有严重神经损伤的ALDH患者应先行保守治疗，当保守治疗无效后才考虑行手术治疗。文献报道，多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗4-6周得到改善。因此，对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为4-6周(成人6-12周)。

卧床休息

卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。但越来越多的循证医学证据表明，与正常的日常活动相比卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢复。

对疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重。

药物治疗

· 非甾体类抗炎药：是治疗腰背痛的一线药物。NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确，不同种类NSAIDs之间效果也未发现明显差异。

· 阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面 , 阿片类药物的效果仍不明确，同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖。

· 糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，但缺乏长期随访的数据；考虑到激素全身使用带 来的副反应，不推荐长期使用。

· 肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。但在治疗坐骨神经痛方面， 缺乏相关研究。

运动疗法

运动疗法包括核心肌群肌力训练、方向特异性训练等。应在康复医学专业人员的指导下进行针对性、个体化的运动治疗。运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益。

硬膜外注射

硬膜外类固醇激素注射(ESI)可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症患者，ESI短期内可改善症状，但长期作用并不显著。

腰椎牵引

是治疗腰椎间盘突出症的传统手段，但目前牵引治疗对缓解腰背痛和坐骨神经痛的价值缺乏高质量的循证医学证据支持。牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引。

手法治疗

手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。对没有手术指征的轻中度腰骶神经痛患者可改善腰椎间盘突出所致的根性症状，但应注意手法治疗有加重腰椎间盘突出的风险。

其他

热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果，但相关文献随访时间较短，且实验设计有局限。

2. 手术治疗

ALDH的术式可分为3类：开放性手术、微创手术、腰椎融合术。文献推荐的手术指征：

经过4~6周保守治疗后剧烈疼痛仍无法缓解者；

剧烈疼痛影响日常生活能力者；

有马尾综合征表现的患者；

存在进行性神经功能损害的患者；

存在相关脊柱畸形的患者。

开放性手术

后路腰椎突出椎间盘组织摘除术：后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率90%左右，长期随访(＞10年)的优良率为60%~80%。

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微创手术

随着微创技术的发展，经皮内镜下椎间盘切除术(PELD)在临床上广泛开展。PELD主要包括经皮椎间孔入路内镜下椎间盘切除术PETD和经皮椎板间入路内镜下椎间盘切除术PEID两种术式。经皮椎间孔入路内镜下椎间盘切除术PETD：

经典的椎间孔镜下髓核摘除手术，内镜直视下操作手术视野清晰，术后恢复快。

PETD具有创伤小、恢复快、并发症低等优势，尤其是对于椎间盘退变的ALDH患者可明显提高术后髓核“再水化”，有助于促进青少年患者腰椎的恢复；

更适用于L3/4和L4/5。

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而对于L5/S1椎间盘突出的ALDH患者，由于L5/S1椎间孔狭小，而且髂骨的高度有可能阻挡PETD的椎间孔入路，因此PEID是更好的术式选择。

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腰椎融合术

腰椎融合术不作为ALDH首选的手术方案。为保证ALDH患者术后的长期疗效，在手术彻底减压的同时应注意保护软组织及骨性结构，降低术后脊柱不稳、邻近节段退变的风险，同时应注意长期随访，发现问题及时干预。对于ALDH患者的手术方式，绝大多数学者不建议常规采用腰椎融合术，但是对于合并脊柱不稳、腰椎滑脱、椎间盘突出合并骨赘、巨大中央型椎间盘脱出的ALDH患者仍需行腰椎融合术。

总结

ALDH较成年人少见，其临床表现与成人有较大差异，其特点为症状较少且轻，体征则相对较多且重。关于ALDH的病因目前仍有争议，外伤、退变、炎症免疫、发育异常、脊柱矢状面形态和遗传等因素均被认为与其发病相关，但确切病因仍需进一步证实。

对于ALDH患者，保守治疗是应优先考虑的治疗措施，当保守治疗无明显效果方可考虑手术治疗；手术方式中，PELD具有创伤小、恢复快等优势，可根据实际情况合理选择手术方式。

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